Par Lepetitjournal Istanbul Publié le 04/08/2021 à 0310 Mis à jour le 06/08/2022 à 0829 Cet article est mis à jour régulièrement, suivant les évolutions annoncées par les autorités françaises et turques. Alors que près de 700 000 personnes d’origine turque vivent en France, et que plus de 12 000 Français sont enregistrés aux registres des Français de l’étranger en Turquie, les déplacements entre la France et la Turquie sont très sollicités… Sans compter les nombreux touristes qui souhaitent visiter l’un ou l’autre des deux pays. Retrouvez les dernières règles applicables pour voyager entre les deux pays. Voyager depuis la Turquie vers la France Conformément à la loi mettant fin aux régimes d’exception créés pour lutter contre l’épidémie liée à la covid-19, depuis le 1er août 2022, le dispositif de contrôle sanitaire aux frontières est levé. En conséquence, les règles précédemment appliquées aux voyageurs à destination de la France depuis la Turquie ne s’appliquent plus, quel que soit l’âge ou le statut vaccinal des voyageurs > les voyageurs n’ont plus aucune formalité à accomplir avant leur arrivée en France, en métropole comme outre-mer, et la présentation du passe sanitaire ne peut plus être exigée, quel que soit le pays ou la zone de provenance ; > plus aucune justification de voyage le "motif impérieux" ne peut être exigée ; > les voyageurs n’ont plus à présenter d’attestation sur l’honneur de non contamination et d’engagement à se soumettre à un test antigénique ou un examen biologique à l’arrivée sur le territoire national. Voyager vers la Turquie depuis la France Depuis le 1er juin 2022, l'obligation de présenter soit un certificat de vaccination, soit un test PCR/antigénique négatif a été levée. Ainsi, tous les voyageurs remplissant les conditions de voyage document valide, visa etc. peuvent voyager en Turquie sans aucune restriction par voies aérienne, terrestre ou maritime. Pensez bien à vous inscrire sur Ariane avant/pendant votre séjour en Turquie. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter > La fiche Turquie sur le site France diplomatie MAEE, > La rubrique "Covid-19 déplacements internationaux", sur le site ministère de l'Intérieur, > Le site de l’ambassade de France en Turquie, > Le site du consulat général de France à Istanbul. Lepetitjournal Istanbul L'unique média gratuit et quotidien sur internet pour les Français et francophones de Turquie et d'ailleurs!

Introduction 1 Le quotidien haïtien Le National, dans un article publié en ligne le 1er octobre 2017, titrait Les ressortissants haïtiens interdits de se faire soigner dans des hôpitaux publics en République dominicaine ». Selon cette publication, les importantes dépenses publiques engrangées par l’utilisation des structures de soins dominicaines par des étrangers, notamment des femmes haïtiennes enceintes, seraient à l’origine de la décision de ne plus prendre en charge gratuitement celles venues accoucher en République dominicaine. Un renforcement du contrôle frontalier de la République dominicaine aurait conduit à l’arrestation et au rapatriement, le 16 septembre 2017, de 40 ressortissants haïtiens. Ces informations relayées par la presse haïtienne font écho à celles diffusées par certains journaux dominicains qui dénoncent de manière récurrente la prise en charge par les hôpitaux publics dominicains des d’origine haïtienne et l’impact subséquent sur le système de santé Acosta, 2017 ; Diario Libre, 2017 ; Le National, 2017 ; Luna, 2017 ; Luna, Santana, Rodríguez, & Durán, 2017 ; Rivadulla, 2017 ; Saint-Pré, 2017, 2018 ; Santiago Santana, 2017. 2Bien que la question de l’utilisation des services de santé par des Haïtiens en République dominicaine soit très largement rapportée dans certains médias dominicains, il existe peu de travaux scientifiques en Haïti et en République dominicaine sur le recours transfrontalier aux soins de santé. Plusieurs auteurs soulignent néanmoins l’existence d’une mobilité transfrontalière plus ou moins intense dans le domaine de la santé Dilla Alfonso, 2004, 2007, 2011 ; Dilla Alfonso et al., 2010 ; Guerrero, Donastorg, & de los Santos, 2014. Cependant, aucune mesure de celle-ci ne semble être disponible à l’exception des statistiques peu détaillées produites par le Ministère de la Santé publique MSP sur l’utilisation des services de santé dominicains par les étrangers. De plus, les motifs d’une telle mobilité sont rarement analysés. Pour certains, la carence de services en Haïti serait à l’origine de ce recours Dilla Alfonso, 2011 ; Guerrero et al., 2014 ; Poschet El Moudden, 2006 ainsi que la gratuité des soins en République dominicaine Guerrero et al., 2014. Cette mobilité s’inscrit par ailleurs dans la dynamique des relations entre Ouanaminthe Haïti et Dajabón République dominicaine Dilla Alfonso, 2004. Pourtant, traverser la frontière, même aux points de passage officiels, peut s’avérer compliqué pour les En effet, plusieurs auteurs soulignent des pratiques abusives et agressions physiques ou verbales dont sont victimes les Haïtiennes le plus souvent et les Haïtiens à la frontière Murray, 2010a ; Petrozziello & Wooding, 2014 ou au marché dit binational » de Dajabón. Comment alors expliquer, dans un environnement empreint de tensions et d’agressivité, cette mobilité transfrontalière en santé ? Quels sont les déterminants du recours transfrontalier aux soins ? À quelle étape de son itinéraire thérapeutique, le patient décide de se faire soigner en République dominicaine ? Quel est le profil des personnes qui se rendent en République dominicaine pour des soins ? 3Cette recherche se situe dans la lignée des travaux effectués sur la mobilité transfrontalière en santé, notamment entre pays à faible revenu ou entre pays émergents Bochaton, 2015 ; Dione, 2013 ; Kangas, 2007 ; Ormond & Sulianti, 2017. Elle explore à partir d’entretiens l’itinéraire thérapeutique de d’origine haïtienne N=21 se rendant à Dajabón République dominicaine pour des soins. La recherche vise à cerner les motifs du recours aux soins transfrontaliers, ainsi que les facteurs et acteurs influençant la prise de décision. À la suite d’une revue de littérature sur la mobilité transfrontalière, un bref portrait de la frontière haïtiano-dominicaine avec un accent particulier sur le doublet Ouanaminthe-Dajabón est dressé. Puis, la méthodologie et les principaux résultats sont présentés et discutés. De la notion de mobilité transfrontalière et ses déterminants 4La littérature sur la mobilité internationale des est plutôt dense ; elle témoigne de l’ampleur et de la diversité du phénomène à l’échelle mondiale. Ces déplacements à des fins thérapeutiques soulignent, à certains égards, les disparités entre pays dans l’offre de soins ; des disparités que la mondialisation de la santé, bien qu’ayant contribué à une certaine uniformisation des pratiques et des traitements, n’a pas su enrayer Bochaton, 2009 ; Fassin, 2001. Elles s’inscrivent dans le processus en cours de la marchandisation des soins de santé tout en mettant l’accent sur des pratiques individuelles transnationales qui tendent à une certaine reconfiguration des systèmes de santé. En d’autres termes, la mobilité des patients et patientes remet en question le principe de territorialité sur lequel est construit le système de santé Durham, 2017 ; Glinos, Baeten, Helble, & Maarse, 2010. 5Le recours aux soins de santé au-delà des frontières nationales concerne autant les pays à haut revenu que ceux à moyen et faible revenu, avec des particularités selon le contexte, les situations migratoires, les caractéristiques socioéconomiques et culturelles Laugesen & Vargas-Bustamante, 2010. Les résultats des différentes études portant sur la question soulignent la diversité des flux 1 tourisme médical », appellation controversée caractérisant notamment les flux de pays à revenu élevé vers ceux à plus faible revenu Bochaton & Lefebvre, 2008 ; Connell, 2015 ; 2 retours médicaux » medical returns en anglais des immigrants vers leur pays d’origine Bergmark, Barr, & Garcia, 2010 ; De Jesus & Xiao, 2013 ; Glinos, Doering, & Maarse, 2012 ; Horton & Cole, 2011 ; Lee, Kearns, & Friesen, 2010 ; 3 voyages médicaux de patients et patientes de pays à faible revenu vers des pays émergents ou à faible ou moyen revenus Kangas, 2007 et/ou disposant d’une offre médicale attrayante technologie développée, services spécialisés, etc. ; 4 mobilité transfrontalière caractéristique des dynamiques entre pays se partageant une frontière Allen, 2013 ; Bochaton, 2009 ; Byrd & Law, 2009 ; Caggiano, 2007 ; Dione, 2013 ; Durham, 2017 ; Liberona Concha, Tapia Ladino, & Contreras Gatica, 2017. 6Les motifs à l’origine de ces déplacements sont multiples. Des variations peuvent être notées selon la zone d’étude, la direction des flux ou les caractéristiques socioéconomiques des personnes concernées. Néanmoins, il ressort que la disponibilité, l’accessibilité économique ou financière, la familiarité et la perception de la qualité des services influencent la prise de décision Glinos et al., 2010. L’attractivité des soins et la proximité peuvent, en contexte frontalier, générer une polarisation des flux Bochaton, 2009 ; Dione, 2013. Plusieurs études soulignent par ailleurs le poids des réseaux sociaux, de facteurs ethnolinguistiques dans la décision de voyager Bochaton, 2009 ; Durham, 2017 ; González-Vázquez, Torres-Robles, & Pelcastre-Villafuerte, 2013 ou de retourner à son pays d’origine Glinos et al., 2012 pour des soins. L’insatisfaction par rapport à l’expérience des soins reçus localement et l’espoir d’une meilleure prise en charge interviennent également Glinos et al., 2010 ; Horton & Cole, 2011 ; Liberona Concha et al., 2017 ; Wismar, Palm, Figueras, Ernst, & Van Ginneken, 2011. Ceci entraîne dans certains cas des itinéraires thérapeutiques cumulant le recours aux soins à l’intérieur et à l’extérieur de leur pays Lee et al., 2010 ; Sakoyan, 2012. Ces déplacements volontaires de courte durée, parfois le temps d’une consultation notamment dans le cas de la mobilité transfrontalière, s’inscrivent dans le processus mis en place par l’individu et/ou sa famille pour résoudre un problème de santé. 7L’itinéraire thérapeutique health seeking process, soit le cheminement des personnes dans leur quête de guérison surtout quand la maladie est chronique ou récurrente, est sinueux et complexe Benoist, 1993 ; Chrisman, 1977 ; Janzen & Arkinstall, 1995. Il l’est d’autant plus, en contexte de pluralisme médical Benoist, 1993 ; Fainzang, 1985 ; Fosso, 2011 ; Janzen & Arkinstall, 1995 ou d’offre de thérapies alternatives » Marcellini, Turpin, Rolland, & Ruffié, 2000 où coexistent biomédecine, médecines alternatives et médecines traditionnelles. Dès lors, l’itinéraire thérapeutique peut mobiliser les différents recours disponibles biomédecine, thérapies ou médecines alternatives, automédication, etc. Benoist, 1993 ; Janzen & Arkinstall, 1995 ; Marcellini et al., 2000 ; J. Tremblay, 1995. C’est un mouvement circulaire et continu où le patient articule différents contenus en une médicalité unique» » Fosso, 2011, p. 2. Plusieurs éléments interviennent et interagissent tout au long de l’itinéraire thérapeutique comme les expériences passées, les interactions avec des tiers/pairs, les représentations de la maladie, l’offre de soins, les caractéristiques socioéconomiques individuelles Chrisman, 1977 ; Fainzang, 1985 ; Fassin, 1990. 8Quelques études s’intéressant à la mobilité transfrontalière ou transnationale en santé abordent de manière spécifique l’itinéraire thérapeutique des patients en soulignant l’importance du capital social Bochaton, 2009, 2015 ; Durham, 2017 ; Kangas, 2007. Les réseaux sociaux influencent et interviennent tout au long de l’itinéraire thérapeutique Bochaton, 2009, 2015. De manière spécifique, ils orientent et guident les choix en permettant le partage des informations diverses sur les établissements de santé, leur fonctionnement, etc. Ils peuvent aussi appuyer financièrement ou moralement, le cas échéant. Bochaton 2009, 2015 montre aussi l’importance du capital spatial, soit de l’expérience et de la connaissance de la frontière, dans ces déplacements thérapeutiques transfrontaliers. Quant à Durham 2017, il estime que la mobilité thérapeutique transfrontalière résulte de la capacité de mobilisation et de l’interaction des réseaux sociaux et économiques et du capital culturel des individus. 9Focaliser sur l’itinéraire thérapeutique permet d’explorer les logiques et comprendre le butinage médical » Fosso, 2011 des soit le cumul de différentes offres thérapeutiques. La notion de butinage » est empruntée à un travail d’anthropologie sociale portant sur les pratiques religieuses plurielles au Brésil Droz, Oro, & Soares, 2014 ; Droz, Soares, Gez, & Rey, 2016 ; Soares, 2009, 2011. Elle permet d’interroger le comportement des individus afin d’en cerner le sens et les logiques sociales qui les sous-tendent. Ceci en tenant compte que le contexte socioéconomique et politique, les particularités de la frontière, le fonctionnement des différents systèmes de santé influencent aussi le comportement des individus. Il faut aussi considérer que les inégalités observées dans l’accès aux soins révèlent autant des problèmes d’accessibilité physique, financière que ceux liés à l’existence d’une offre de soins de qualité Fassin, 1990. La frontière haïtiano-dominicaine entre asymétrie et interdépendance Une dynamique frontalière complexe tissée à l’aune d’un passé et d’un présent empreints de conflits et de solidarités 10Haïti et la République dominicaine sont parmi les rares pays insulaires qui partagent une frontière internationale. L’élaboration et l’inscription de la frontière haïtiano-dominicaine dans l’espace est autant liée à l’histoire coloniale de l’île qu’au processus de formation et de consolidation des deux États-nations Corten, 2011 ; Fouchard, 2017 ; Hector & Hurbon, 2009a ; Moya Pons, 2002, 2009 ; Price-Mars, 1953 ; Théodat, 2003. En Haïti, la révolte des esclaves conduit à l’indépendance 1804 et mène à la création d’un État anticolonial, anti-esclavagiste et antiraciste ainsi qu’au rejet du système de plantation Hector & Hurbon, 2009b. La République dominicaine prend son indépendance d’Haïti 1844. De ces trajectoires différentes, résulte une double insularité » Théodat, 2003 qui se manifeste dans le système sociospatial, dans les références culturelles, dans les structures économiques et politiques. 11La frontière a été tout au long de l’histoire de ces deux pays et ce depuis l’époque coloniale autant une zone de contact qu’une barrière ou une zone de convoitise. Ouanaminthe Haïti et Dajabón République dominicaine émergent d’ailleurs à la faveur des pratiques commerciales entre les populations des deux rives de la rivière Massacre et ce, par-delà les rivalités entre les empires coloniaux français et espagnols. Leur histoire est celle de pratiques de bon voisinage et de coexistence harmonieuse mais aussi celle d’un contentieux historique », le massacre en 1937 en République dominicaine de dizaines de milliers d’Haïtiens plus de trois mille victimes dans la ville de Ouanaminthe selon Jan 1950. Après ce massacre, des tensions naissent dans les relations entre les deux pays avec pour corollaire une diminution dans l’intensité des échanges transfrontaliers, une séparation des familles haïtiano-dominicaines. Aujourd’hui, le passage Dajabón-Ouanaminthe, l’un des quatre points d’entrée officiels figure 1 est le deuxième en importance au regard de l’intensité des flux personnes et biens. Ce poste frontalier est d’ailleurs considéré comme une plaque tournante des échanges transfrontaliers Théodat, Mathon, Mathelier, & Casséus, 2003. Figure 1 La frontière haïtiano-dominicaine 12Les données disponibles sur les flux de personnes ne renseignent que sur les contrôles migratoires entrées et sorties figure 2 et non sur les navettes quotidiennes travail, école, approvisionnement, etc. ou les jours de marché. Le marché binational » de Dajabón accueille deux fois par semaine, les lundi et vendredi, un nombre imposant d’acheteurs haïtiens et dans une moindre mesure de vendeurs à cause des contrôles et restrictions de toute sorte réglementations, exactions, confiscations de marchandises, etc. à l’encontre de ces derniers. Le contrôle douanier du côté haïtien vis-à-vis des marchandises dominicaines est beaucoup moins strict. Il est à noter que pour les l’obtention d’un visa est nécessaire pour traverser la frontière, à l’exception des jours de marché où la traversée peut se faire librement pour se rendre au marché. Les frontaliers – les personnes vivant dans la zone frontalière haïtienne – peuvent, s’ils le désirent, faire la demande d’un carnet valide un an qui les autorise à traverser et mener des activités économiques petits commerces dans les limites du marché binational ». Figure 2 Flux migratoires entre les deux pays selon les quatre postes frontaliers 13 Les apports de main-d’œuvre haïtienne à l’économie dominicaine datent du début du 20e siècle, à partir de l’occupation américaine des deux pays. Les immigrants haïtiens représentent, en 2017, 87% de la population immigrante en République dominicaine Oficina Nacional de Estadistica, 2018. Cette forte migration pose par ailleurs la question de l’utilisation des services de santé publique. La proportion d’Haïtiens et Haïtiennes reçus en consultation en 2017 représente 83% des patients étrangers. Cependant, ces consultations, rapportées à l’ensemble de celles réalisées par les établissements de santé publique dominicains, ne comptent que pour environ 5 % des consultations réalisées Servicio Nacional de Salud, 2017. 14Les statistiques de l’hôpital public Ramón Matías Mella situé à Dajabón renseignent cependant un peu mieux sur l’utilisation de ses services par des d’origine haïtienne. Ainsi, selon les données disponibles pour 2014-2016, les auraient fréquenté cette structure de soins pour des maladies comme la tuberculose, la malaria, le choléra, la dengue figure 3. De plus, 35% des femmes ayant accouché à l’hôpital Ramón Matías Mella sont d’origine haïtienne figure 3. Figure 3 Cas traités à l’hôpital provincial de Dajabón de 2014 à 2016 15Sur l’ensemble des haïtiennes venues accoucher, la moitié d’entre elles résident en Haïti et l’autre moitié en République dominicaine. Il convient de relever le fait que i plus des deux tiers 68 % des sont originaires de localités frontalières situées au sud de Ouanaminthe ; ii celles-ci ont été référées à l’hôpital de Dajabón par des centres de santé dominicains – proche de leur lieu de résidence – où elles s’étaient rendues initialement. Parallèlement, 32 % d’entre elles viennent de différentes villes haïtiennes figure 4 Ouanaminthe, Fort-Liberté, Trou du Nord, Cap-Haïtien, Gonaïves, et même Port-au-Prince la capitale située à plus de 300 km. Dans ce cas les se rendent directement à l’hôpital de Dajabón pour leur accouchement. Cela dit, des informations complémentaires auraient été nécessaires pour mieux cerner les raisons portant des femmes à faire un aussi long trajet notamment dans les cas de résidence déclarée à Port-au-Prince ou au Gonaïves 162 km. Figure 4 Distribution selon le lieu de résidence déclaré des patientes haïtiennes ayant accouché à l’hôpital de Dajabón entre 2014 et 2016 16La perception de la population dominicaine par rapport à la présence haïtienne est pour le moins contrastée allant du rejet à l’acceptation discours l’assimilant à une invasion », acceptation utilitaire bénéfice économique, stéréotypes empreints de préjugés antihaïtiens, compassion Dilla Alfonso, 2011 ; Murray, 2010a. Dilla Alfonso 2011 souligne que de toutes les villes frontalières, Dajabón est celle où la perception à l’encontre des Haïtiens est la plus ambiguë et inconsistante ». Il existe aussi une perception négative des Dominicains notamment chez les Haïtiens et Haïtiennes des villes frontalières haïtiennes ; celle-ci est fondée sur leur expérience de la frontière abus, agressions verbales et physiques, exactions, confiscation de marchandises, etc. Murray, 2010a, 2010b. 17Les contradictions et l’asymétrie des interactions soulignent les enjeux de la redéfinition de l’espace frontalier pour en faire un espace de coexistence et de coopération » Dilla Alfonso et al., 2010 ; Petrozziello & Wooding, 2014 ; Wooding, 2012. Des écarts dans l’offre de soins et les ressources disponibles 18Au cours des années 1990, une réforme du système de santé a été initiée en Haïti en vue d’améliorer l’accès à la santé et le rendre plus équitable. Une structure pyramidale composée de trois niveaux de soins primaire, secondaire et tertiaire avec un système de référence et contre-référence a été mise en place figure 5. L’offre de soins est assurée par les secteurs public et privé. Figure 5 Pyramide de soins 19Les statistiques récentes 2017 du Ministère de la Santé publique et de la population MSPP en Haïti révèlent une forte présence du secteur privé à but lucratif dans le secteur de la santé. En effet, environ 30% des établissements au niveau national sont administrés par le secteur privé à but lucratif, 17% par le secteur privé à but non lucratif et 19% comptent un système de gestion mixte privé et public Ministère de la Santé Publique et de la Population, 2018. La situation en matière d’offre de soins à Ouanaminthe ne diffère pas de celle observée sur l’ensemble du territoire national. Selon les données collectées sur le terrain 2016-2017 et celles du MSPP, le secteur privé domine largement. En effet, sur les sept structures de soins identifiées figure 6 six sont privées et une publique. Le centre de santé de Ouanaminthe qui fait office, selon des responsables du MSPP, d’hôpital communautaire de référence HCR ne compte pas pour autant tous les services correspondant à cet échelon notamment ceux relatifs à la médecine interne. Le Centre de santé de Ouanaminthe offre les services de base médecine générale, pédiatrie, gynécologie, VIH et Tuberculose, centre de choléra, réhabilitation, maternité, imagerie échographie et rayon X, salle d’opération pour gynécologie/obstétrique, urologie, laboratoire. Figure 6 Distribution des structures de soins à Ouanaminthe et Dajabón 20En Haïti, le manque de professionnels de santé est flagrant avec seulement 6,3 professionnels pour 10 000 habitants, soit un ratio bien en dessous du seuil minimal suggéré par l’Organisation mondiale de la santé OMS 25 pour 10 000. La situation au niveau du département du Nord-Est – dont Ouanaminthe est la ville principale – est loin d’être différente avec un ratio de 6,7 Ministère de la Santé Publique et de la Population, 2018, p. 44. La République dominicaine compte 28,2 professionnels de santé pour 10 000 habitants, un ratio néanmoins bien en dessous de la moyenne régionale des Amériques qui est de 82,6 World Health Organization, 2018. 1 En 2017 le taux moyen était 1 euro = 53,62 pesos ; 1 dollar américain = 47,54 pesos. 21 De plus, les ressources budgétaires allouées au secteur de la santé en Haïti sont limitées et représentaient moins de 5% du budget rectificatif national pour 2016-2017 Institut Haïtien de l’Enfance -IHE/Haiti & ICF, 2018 contre 12% en République dominicaine en 2017 Ministerio de Hacienda, 2017a, 2017b. Le Service national de Santé SNS de la République dominicaine estime que l’attention médicale fournie aux étrangers en 2017 consultation, accouchements, suivi prénatal, les soins fournis dans le cadre des programmes de VIH-SIDA et de Tuberculose représente un investissement total de 2,98 milliards de pesos dominicains, soit l’équivalent de 55,56 milliers d’euros1 Servicio Nacional de Salud, 2017. 22En République dominicaine, le secteur privé est aussi présent Rathe & Moliné, 2011. La ville de Dajabón compte un hôpital public de 30 lits niveau 2 et deux cliniques privées offrant des services spécialisés comme gynéco-obstétrique, médecine interne, services de laboratoire, de radiologie et d’échographie. Tous ces établissements sont proches de la frontière dans un rayon de moins d’un kilomètre, ce qui les rend relativement accessibles aux habitants de Ouanaminthe figure 6. Méthodes Méthodes et collecte de données 23Cette étude repose sur une approche qualitative descriptive Sandelowski & Barroso, 2006. Elle s’appuie sur le recours à plusieurs méthodes combinées à savoir l’observation de terrain et la conduite d’entretiens semi-directifs Olivier de Sardan, 2008. Les entretiens ont été conduits en mai 2016 et juin 2017. Des entretiens exploratoires informels ont été menés mai 2016 préalablement afin d’identifier les cliniques privées de Dajabón et établir les contacts avec celles-ci. Les entretiens avec les 24Au cours d’un premier séjour de terrain d’une durée de 15 jours en mai 2016, avec l’aide d’informateurs clés travaillant dans une organisation non gouvernementale ONG basée à Ouanaminthe et travaillant sur la frontière haïtiano-dominicaine, 2 personnes ont pu être identifiées pour des entretiens. Au cours d’un deuxième terrain d’une durée de 15 jours en juin 2017, des entretiens auprès d’un corpus de 19 personnes fréquentant les cliniques privées n=17 et l’hôpital public de Dajabón n=2 ont été réalisés. Au total, 21 personnes ont été interrogées. Contrairement à ce qui était initialement prévu, en raison des difficultés pour obtenir des références de à travers les réseaux et contacts disponibles à Ouanaminthe, les personnes ont été identifiées en les approchant directement sur les différents lieux de consultation cliniques privées et hôpital public avec l’accord préalable des responsables de ces institutions. 25Ce changement de stratégie a permis une observation périodique des structures de soins, des fluctuations en termes d’affluence, de clientèle, du temps d’attente, des interactions entre la clientèle et le personnel médical ou de soutien. Le point d’ancrage étant à Ouanaminthe, il fallait traverser la frontière tous les jours à pied ou en voiture. Ceci a permis de mesurer au quotidien ce que représentait la mobilité pour les en quête de soins de l’autre côté de la frontière. L’ensemble de ces observations étaient consignées dans un journal de terrain. Les difficultés à la frontière, le temps mis pour traverser, les interactions des Haïtiens avec les officiels militaires ou civils, etc. sont autant d’éléments qui permettent une mise en contexte. 26Les entretiens avec les comprenaient les sections suivantes 1 leur itinéraire thérapeutique ; 2 à quel moment, ils ont pris la décision de venir en consultation à Dajabón ; 2 les motifs et la manière dont la décision a été prise ; 4 comment ils ont eu connaissance de la clinique ou de l’hôpital ; 5 leurs perceptions de la qualité des soins reçus en Haïti et en République dominicaine ; 6 expérience de la frontière pratique, difficultés rencontrées, etc.. Les entretiens avec les sont menés en créole. Ils ont, dans leur grande majorité, eu lieu sur place clinique ou hôpital car, les tentatives pour rejoindre les personnes ciblées une fois qu’elles avaient quitté les structures de soins s’étaient soldées à plusieurs reprises par des échecs par manque de disponibilité de ces personnes ou dû à des difficultés de communication téléphonique. 27Sur l’ensemble des 23 personnes approchées, deux ont refusé. Les 21 autres ont donné leur consentement verbal pour répondre aux questions après avoir pris connaissance de l’objectif de la recherche, mais 19 d’entre elles ont refusé que l’entretien soit enregistré. Les entretiens ont été menés par la première auteure et se sont déroulés dans un endroit retiré de la salle d’attente, à l’exception de trois d’entre eux deux ont eu lieu sur le lieu de travail et un sur le lieu de résidence. Les entretiens avec les cliniciens et gestionnaires 28Sept entretiens semi-structurés ont également été réalisés auprès de médecins des cliniques privées et hôpital public à Dajabón n=4 et des médecins du Centre de santé de Ouanaminthe et du ministère de la Santé publique et de la population d’Haïti n=3. Sur les sept entretiens, trois ont été enregistrés. Ces personnes ont été contactées directement sur leur lieu de travail. L’objectif de ces entretiens était entre autres de collecter des informations sur les l’organisation du système de santé, les structures de soins et leur fonctionnement, la fréquentation des institutions de santé dominicaines par une clientèle haïtienne, les modalités d’accès aux soins, l’existence de collaboration ou de référence médicale entre Haïti et la République dominicaine. Ces entretiens ont été réalisés en espagnol avec les en français et/ou en créole avec les au gré de leurs préférences et de la dynamique de l’entretien. Analyse des données 29Pour renforcer la rigueur et la crédibilité des résultats, nous avons adopté un processus d’analyse thématique itératif. Les notes ou les enregistrements des entretiens auprès des des cliniciens et gestionnaires ont tous été retranscrits dans leur langue originale par la première auteure et traduits lorsque nécessaire du créole ou de l’espagnol vers le français. Le processus d’analyse comprenait la codification manuelle des données, un tableau synthèse en fonction des différentes catégories thématiques définies initialement, un tableau pour établir le profil des la connaissance de langue, leur expérience de la frontière, leur activité économique. De ce processus, d’autres catégories thématiques ont émergé et des regroupements en sous-catégories ont été effectués. Considérations éthiques 30Chaque participant a été contacté directement et une description du projet par écrit leur a été fournie. Une fois, la description du projet fournie, leur consentement écrit ou verbal leur a été demandé. Cette recherche a reçu l’approbation du Comité d’Éthique de l’Institut National de la Recherche Scientifique INRS. Résultats Profil des patientes et patients, des cliniciens et gestionnaires 31Sur les 21 personnes ayant accepté de participer à la recherche, 12 vivent à Ouanaminthe. Les autres habitent dans des villes ou localités voisines 4 au Cap-Haïtien, 1 à Fort-Liberté, 1 à Limonade, 1 à Ti Lori, une localité rurale du Centre et 2 n’ont pas donné leur lieu de résidence. La clientèle de ces structures de soins de Dajabón durant la période au cours de laquelle les entretiens ont été effectués était surtout composée de femmes, d’enfants, de personnes âgées et très peu d’hommes. Notre corpus le reflète avec 14 femmes, 1 mère avec un nourrisson, 3 parents avec enfants et 3 hommes dont un âgé. 32D’une manière générale, la plupart des personnes venues en consultation dans les deux cliniques ou à l’hôpital étaient accompagnées soit d’un parent ou d’un proche ami, voisin. Le point de passage frontalier officiel est celui utilisé par l’ensemble des patients et patientes pour se rendre aux établissements de santé. Les contrôles sont variables et dépendent du jour jour de marché ou pas, du contexte situation de tensions ou pas au moment de la traversée, de la pratique de la frontière par les usagers. Le moyen de transport le plus utilisé est la moto ou un taxi-moto. 33Les personnes ont presque toutes une pratique récurrente de la frontière ; soit elles vont s’approvisionner à Dajabón, soit elles ont une activité économique en lien avec le marché binational » de Dajabón commerce, transport de marchandises, soit elles travaillent dans une organisation qui mène des activités sur la problématique frontalière. La majorité des patients et patientes déclarent avoir une activité et donc un revenu. Itinéraire thérapeutique et mobilité transfrontalière Des cheminements pluriels 34Les entretiens ont permis de retracer partiellement l’itinéraire thérapeutique en amont de leur consultation à une clinique ou un hôpital à Dajabón. Les différents récits recueillis décrivent succinctement les structures de soins fréquentés tant en Haïti et en République dominicaine en lien avec leur problème de santé à l’instant t. Parfois, celui-ci remonte à plusieurs années et a fait l’objet d’un cheminement déjà complexe et sinueux. Pour certains, il s’agit de la première visite, pour d’autres ce sont des visites de suivi médical. Enfin, d’autres viendront en consultation soit pour un problème ponctuel, soit pour un examen. 35Le cas d’une femme résidente de Limonade – ville située à environ 52 km de la frontière – venue en consultation à une clinique de Dajabón pour des douleurs récurrentes illustre bien la sinuosité de l’itinéraire thérapeutique. Ses deux premières visites ont été effectuées dans deux établissements de soins haïtiens distincts respectivement public et privé, relativement proches de son lieu de résidence et qu’elle a coutume de fréquenter. Après trois ans, elle décide de faire une consultation à clinique de Dajabón, pour retourner ensuite à Trou du Nord Haïti, le point de départ de son parcours, où elle fait des analyses et une nouvelle consultation. La première fois où j’ai ressenti la douleur, j’ai été en consultation à Trou du Nord, on m’a dit que c’était un kyste, un fibrome. C’était en 2014. On m’a donné des médicaments et j’ai suivi le traitement. Depuis trois ans, la douleur persiste. J’ai alors été en 2016 à l’hôpital à Carrefour La mort [du côté haïtien proche de Limonade] […]. Ils disent n’avoir rien trouvé et m’ont donné des médicaments pour soulager la douleur. La douleur est revenue. Je suis venue à cette clinique [de Dajabon]. C’est la première fois [que je viens à la clinique de Dajabon] […] J’ai des analyses à faire. Je les ai faites lundi à Trou du Nord […] » Femme, clinique privée de Dajabón 36Cumuler, pour un même problème de santé ou des symptômes s’étalant dans la durée, des consultations auprès de différentes structures de soins, voire combiner médecine traditionnelle et biomédecine, est une pratique courante en Haïti. Les raisons évoquées par les personnes concernées pour un tel comportement sont diverses comme la recherche d’une seconde opinion ou l’habitude. Je vais toujours en consultation dans deux endroits », dira une patiente pour souligner qu’il s’agit d’une pratique courante chez elle et qu’elle ne se contente pas de l’avis d’un seul médecin. Pour d’autres en revanche, avoir un dossier dans plusieurs cliniques en Haïti même quand un suivi régulier est réalisé chez un médecin à Dajabón est une façon de mettre toutes les chances de leur côté. Il s’agit d’une mesure de prudence en cas d’urgence et d’impossibilité de traverser la frontière, d’un comportement judicieux selon les propos d’une personne du corpus. Un monsieur signale avoir amené sa femme suivie dans une clinique privée à Dajabon en consultation une fois au Centre de santé de Ouanaminthe et aussi une fois à l’hôpital de Fort-Liberté, au cas où un problème surviendrait en pleine nuit. Il s’agit, selon lui, d’une précaution pour parer à toute éventualité face aux aléas de la frontière. 37Il existe néanmoins des cas de rupture » complète avec le système de santé haïtien comme cette patiente qui, après une mauvaise expérience lors d’une hospitalisation pour un épisode d’hypertension et d’accident vasculaire cérébral dans une clinique privée de Ouanaminthe, est hospitalisée plusieurs jours dans une clinique privée de Dajabón où elle effectue depuis son suivi médical. Je suis venue […] au mois de mai 2016. Depuis, je ne vais plus en consultation en Haïti. Aujourd’hui, je suis venue pour mon rendez-vous de suivi […] Je viens chaque deux ou trois jours [pour contrôler la tension artérielle] » Femme, clinique privée de Dajabón. 38Enfin, certains des médecins dominicains de cliniques privées de Dajabón rencontrés signalent qu’ils réfèrent parfois leurs patientes à l’hôpital de Dajabón, notamment quand celles-ci ont des difficultés économiques et qu’une intervention chirurgicale doit être envisagée. La référence à l’hôpital public de Dajabón peut, lorsque la complexité du cas le requiert, aboutir à une référence à un hôpital du troisième niveau, à Santiago qui se trouve à 135 km à l’est de la ville de Dajabón. Des évidences pour un tel type d’itinéraire n’ont pas pu être collectées sur le terrain. Néanmoins, une personne rencontrée à une clinique privée de Dajabón indique y avoir été référée par une clinique privée de Ouanaminthe pour une échographie. Le médecin de la clinique de Dajabón lui indique qu’elle doit se rendre à l’hôpital de Dajabón pour son traitement. Le personnel de l’hôpital de Dajabón refuse la traiter et lui explique qu’elle doit retourner en Haïti pour son traitement. Cette femme retourne voir le médecin de la clinique de Dajabón pour obtenir de ce dernier une référence qui lui permettrait d’être admise et traitée à l’hôpital de Dajabón. Ainsi, cette patiente s’est retrouvée à faire des allers-retours à Dajabón entre une clinique privée et un hôpital public pour recevoir finalement un traitement. Ce cas illustre les difficultés auxquelles font parfois face les pour obtenir des soins en République dominicaine. 39Force est de constater par ailleurs que, peu de personnes déclarent avoir fréquenté le centre de santé de Ouanaminthe. Les motifs d’un tel évitement sont divers comme on le verra plus loin. Les personnes rencontrées ont plutôt tendance soit à consulter des cliniques privées en Haïti Ouanaminthe et villes avoisinantes, à se rendre directement dans des hôpitaux réputés » de la région Trou du Nord, Milot, parfois Fort-Liberté pour ensuite, selon le cas se rendre dans une clinique privée de Dajabón ou à l’hôpital public de cette ville. La rupture avec les structures de soins en Haïti ne semble pas définitive. 40Au regard de ces mobilités thérapeutiques individuelles reliant deux systèmes de santé originellement disjoints, il convient de s’interroger sur le rôle de la frontière dans cette mobilité d’une part et de cerner d’autre part, comment l’obstacle qu’elle pourrait représenter est surmonté. La gestion de la frontière un élément déterminant de la mobilité thérapeutique 41La durée des trajets pour se rendre à Dajabón ne semble pas constituer un obstacle à la mobilité thérapeutique des patients et patientes. En effet, plusieurs des personnes rencontrées n’habitent pas à proximité de la frontière. Plusieurs d’entre elles font un trajet d’une heure et demie à deux heures, voire de trois heures, pour une visite médicale d’environ 30 minutes à Dajabón, ou pour simplement récupérer des résultats d’analyses médicales. Cela ne tient pas compte du temps requis pour traverser la frontière. Celui-ci est variable, allant de 15 minutes environ en temps normal à une heure, voire plus les jours de marché selon l’affluence. D’autres facteurs conjoncturels conflits, augmentation du niveau de contrôle du côté dominicain, etc. peuvent causer des délais dans le passage de la frontière. 42Une femme habitant à Limonade, une ville située à environ 50 km de la frontière, raconte avoir quitté sa résidence à 6 h du matin pour arriver à la clinique à 8 h 30, après avoir passé une heure à la frontière à attendre l’ouverture de la barrière à 8 h. Une autre indique avoir fait trois heures à moto pour sortir de Tilori, une localité rurale haïtienne située à une cinquantaine de kilomètres au sud de Ouanaminthe, et se rendre en consultation à Dajabón. Pour elle, cependant, Dajabón représente une option plus avantageuse et accessible physiquement que l’hôpital de Hinche Haïti situé à environ 64 km de son lieu de résidence. Et ceci, en tenant compte des aléas en lien avec l’offre du service du côté haïtien spécialiste absent, équipement en panne, etc., venir en consultation, faire des analyses ou chercher des résultats peut impliquer de mobiliser une journée complète. Ainsi, certaines personnes déclarent profiter de leur déplacement pour s’approvisionner à Dajabón ou régler certaines choses en lien avec leurs activités professionnelles ou personnelles. D’autres viendront spécifiquement pour leur visite médicale. 43Mais, dans certains cas, le déplacement peut être de longue durée plusieurs jours, notamment dans le cas d’une hospitalisation. Une patiente raconte avoir été hospitalisée près d’une dizaine de jours à une clinique privée de Dajabón. Une telle situation entraîne des déplacements continus des allers-retours quotidiens pour les membres de sa famille associés à la gestion de la thérapie. J’ai été hospitalisée pendant neuf jours. Ma cousine est restée avec moi durant mon hospitalisation. Chaque jour, Maman m’envoyait de la nourriture » Femme, Clinique privée de Dajabón. 44 Cependant, il faut souligner que la gestion de la frontière par les autorités tend à contraindre la mobilité et à moduler, à certains égards, la dimension temporelle de celle-ci. Les déplacements à travers le point de passage officiel sont limités dans le temps, soit la durée d’ouverture journalière de la frontière qui est de 9 heures du lundi au samedi de 8 à 17 h et de 7 heures dimanche de 9 à 16 h. La fermeture de la frontière est parfois imprévisible ; elle dépend des conjonctures nationale et locale. Ainsi, l’ouverture peut être décalée de plusieurs heures ou un conflit peut occasionner sa fermeture anticipée. Durant les observations de terrain en juin 2017, l’ouverture de la frontière a été décalée une fois d’environ trois heures avec une forte présence militaire du côté dominicain. Les raisons de cette fermeture temporaire sont méconnues et à notre connaissance, aucune communication officielle n’a été diffusée. Les contrôles frontaliers, notamment du côté dominicain, sont cependant plus importants, et ceci, depuis 2 à 5 ans environ, selon les médecins et gestionnaires interrogés. Les jours de marché, les lundis et vendredis, les flux à la frontière sont particulièrement denses plus de 30 mille personnes, selon des estimations non officielles, font des allers-retours. Ceci complique la circulation piétonne et motorisée et de ce fait, le passage. Contrairement aux autres jours, les Haïtiens et les Haïtiennes peuvent traverser librement » la frontière les jours de marché, mais les gardes dominicains » en uniforme ou en civil sont omniprésents particulièrement dans les limites du périmètre du marché ; ils surveillent ceux qui tenteraient d’aller au-delà. La tension est vive. Ces journées sont ponctuées de conflits divers et de fouilles effectuées par les militaires dominicains sur des vendeurs et vendeuses d’origine haïtienne se terminant soit par des exactions ou la confiscation des marchandises. Certaines des personnes rencontrées ont d’ailleurs déclaré éviter de venir en consultation à Dajabón les jours de marché ; il y a trop d’encombrements Jou mache yo gen twòp ankombreman » déclare une femme venue du Cap-Haïtien pour une consultation à Dajabón. 45Ces contrôles tendraient à affecter les flux selon certains. Un médecin dominicain d’une clinique privée de Dajabón dont une part relativement significative de la clientèle est haïtienne signale avoir constaté depuis cinq ans une baisse dans le flux de patients haïtiens qu’il explique par ce durcissement à la frontière. Une opinion que partage un responsable du MSPP. Maintenant, il y a un ralentissement dans le flux des gens qui traversent vers la frontière pour aller en République dominicaine, mais, eh… eh… parce que bon… il y a cette tension qui existe depuis tantôt deux ans entre Haïti et la République dominicaine. Mais, dans le temps, les gens pour un oui ou pour un non traversaient pour aller chercher des soins en République dominicaine » Responsable MSPP. 46Mais les avis sont partagés en ce qui trait à l’évolution de l’affluence de d’origine haïtienne. En effet, un médecin dominicain travaillant dans une autre clinique privée estime en revanche qu’il y aurait eu, au cours des dernières années, une hausse du nombre de d’origine haïtienne imputable à une amélioration des relations haïtiano-dominicaines. L’amélioration des relations haïtiano-dominicaines favorise une augmentation des entrées de ressortissants haïtiens qui viennent pour des soins médicaux ici, non seulement en gynécologie, mais dans tous les domaines » Médecin, Clinique privée de Dajabón. 2 Ces tensions découlent autant de mesures phytosanitaires prises par les autorités haïtiennes lesque ... 47 Ces points de vue reflètent les différences de perception existant au sein des sociétés haïtiennes et dominicaines quant aux relations entre les deux pays. Il convient de souligner que celles-ci, au cours des quinze dernières années, ont connu des moments de tension2 parallèlement au développement d’une coopération transfrontalière encore embryonnaire projets financés par des organisations internationales ou des initiatives d’acteurs locaux divers. 48Traverser la frontière est généralement compliqué pour les Toutefois, certaines personnes, incluant celles ne disposant pas de papiers passeport ou visa, affirment ne pas rencontrer de difficulté majeure pour traverser. Pour un médecin dominicain, la majorité des gens qui traversent la frontière ont des documents légaux et pourtant, ils n’échappent pas aux pressions. Selon ce médecin, il y aurait des gens intéressés à venir, mais qui y renoncent. Les récits de plusieurs personnes montrent en effet que des négociations sont souvent nécessaires. De l’argent est parfois soutiré à certains. Quand on traversait, on ne voulait pas nous laisser passer. Nous avons dit que nous allions à l’hôpital et on nous a laissé rentrer. Nous avons payé 100 pesos [1,86 €] plus le prix du transport » Femme, clinique privée de Dajabón. 49En fait, il s’agit d’une dynamique à géométrie variable dont la lecture est parfois difficile. Elle donne lieu à un sentiment d’injustice comme en témoignent les propos ci-après. Il n’est pas question de personne en situation de légalité ou d’illégalité, le Dominicain, ne respecte personne […] là où un délinquant peut être à l’aise pour rentrer, toi qui as des papiers, tu ne l’es pas. Parce que toi qui as des papiers, les gens te tiraillent ici et là, ils te dupent, te font perdre du temps, te disent des choses désagréables, tu dois faire plein de déclarations pour passer bien que tu aies un passeport, que tu aies un visa et que tu aies passé l’immigration. Et le délinquant […] c’est lui l’ami des chefs, il passe comme il veut, quand il veut, là où il veut » Homme, parlant de son expérience avec sa femme. 50Ceci montre les difficultés auxquelles sont confrontées les pour passer la frontière et révèle par ailleurs le décalage dans les niveaux contrôles exercés ainsi que l’existence de réseaux favorisant le développement de trafics ou pratiques frauduleuses. Ainsi, dans un contexte où légalité et corruption s’entremêlent, où la migration demeure une épineuse question, les populations locales mobilisent compétences et réseaux sociaux pour se rendre à Dajabón et tenter de trouver une solution à leurs problèmes de santé. Mobilisation du réseau social et de compétences diverses 51L’analyse des entretiens montre que des compétences diverses doivent être mobilisées par les et leurs proches pour traverser la frontière. 52Premièrement, les personnes rencontrées viennent rarement seules en consultation. Les enfants et les personnes âgées sont évidemment accompagnés de leurs parents père, mère, enfants. Les femmes, quant à elles, s’organisent pour venir en groupe avec des amies ou des connaissances ou accompagnées de leur conjoint ou de leur mère. S’il est difficile, compte tenu du nombre réduit de personnes rencontrées d’en déduire un modèle de comportement, on peut faire l’hypothèse que des précautions semblent être prises pour traverser la frontière. Autrement dit, pouvoir mobiliser des contacts, des connaissances Haïtiens ou Dominicains semble constituer un atout pour traverser la frontière et se faire soigner en République dominicaine. Une femme est venue dans la voiture d’un ami. Une autre accompagnant son fils pour qu’on lui mette un plâtre a été conduite à moto par un voisin de nationalité dominicaine. Habitant une communauté rurale située dans le Département du Centre en Haïti plus au sud de Dajabón, à proximité de la frontière, elle indique avoir fait un voyage d’environ 4 heures avec son fils. 53Deuxièmement, le choix de consulter à Dajabón repose rarement sur une connaissance fine ou préalable du système de santé dominicain. Sur l’ensemble des personnes, seules deux ont déclaré avoir vécu pendant un temps en République dominicaine. Par conséquent, les décisions semblent plutôt résulter du bouche-à-oreille », entre autres du partage par des tiers amis, connaissance d’expériences positives, de la connaissance par un proche du système de santé dominicain ou d’informations provenant de personnes travaillant dans le secteur. Un monsieur raconte que c’est au cours d’une conversation entre amis qu’ils, lui et sa femme, ont eu des informations sur une clinique privée de Dajabón. 54Troisièmement, l’expérience de la frontière constitue un atout non négligeable à deux niveaux i des contacts et une pratique pouvant faciliter le passage de la frontière ; ii une connaissance même rudimentaire de la langue. En effet, le vécu de la frontière permet d’être reconnu des gardes dominicains », avoir un savoir-faire et savoir sur quelle ficelle tirer en cas de difficulté. Je n’ai pas de problème pour traverser, je vends ici tous les jours. Je vends au marché avec un dominicain. Je n’ai pas eu de problème pour traverser avec l’enfant parce qu’on me connaît, mais ces jours-ci, les enfants ne traversent pas » Femme, accompagnant son enfant, Hôpital de Dajabón. 55 Ces propos montrent comment cette femme, grâce à sa pratique de la frontière, a pu contourner les dispositifs de surveillance mis en place pour limiter le trafic d’enfants. En principe, un adulte accompagné d’un mineur ne peut pas traverser sans autorisation. Il est intéressant de souligner par ailleurs que sur l’ensemble des personnes rencontrées, la grande majorité comptait avec une expérience de la frontière, souvent en lien avec le marché de Dajabón. Je travaille sur la frontière » dira l’une des personnes. Une autre indique être venue avec quelqu’un travaillant à l’une des cliniques et dit N’était-ce de cette personne, nous n’aurions pas pu rentrer. Nous avons payé 200 gourdes [2,78 €] pour rentrer ». Ainsi, les moins habitués mobilisent des contacts avec lesquels ils traversent ou qui peuvent les aider à surmonter les obstacles auxquels ils sont confrontés lors de leur passage. Les récits montrent donc l’importance à la fois du savoir-traverser acquis avec la pratique de la frontière capital spatial et du réseau social capital social dans la mobilité transfrontalière. 56Quatrièmement, la connaissance de l’espagnol est un avantage pouvant s’avérer utile dans les négociations à la frontière. Mais, sa méconnaissance n’est pas vécue comme une contrainte. En effet, celles et ceux qui déclarent parler espagnol sont peu nombreux n=3 alors que plusieurs disent comprendre l’espagnol sans pour autant le parler soit une maîtrise incomplète de la langue. Un cas probant est celui d’une femme ne parlant pas l’espagnol qui est accompagnée de sa mère qui, elle, d’après ses dires, se défendait ». Ainsi donc, l’accompagnateur connaissance ou membre de la famille peut servir d’interprète le cas échéant. 57Compte tenu ces contraintes, qu’est-ce qui motive les personnes interrogées à aller chercher des soins à Dajabón ? Le recours transfrontalier aux soins pourquoi traverser ? Référence médicale ou bouche-à-oreille » 58La référence médicale, soit l’orientation d’une structure de soins publics haïtienne vers une dominicaine, n’existe pas formellement entre Haïti et la République dominicaine. C’est l’avis des médecins dominicains et haïtiens rencontrés. Le protocole au sein du système de santé publique haïtien ne permet, selon un médecin haïtien, de référer un patient à l’étranger. Ceci n’empêche qu’un médecin peut, si le patient désire se faire soigner dans un autre pays, préparer un rapport avec les informations indispensables pour le suivi ou la réalisation d’examens plus poussés. Cela étant, les références médicales institutionnelles ou formelles sont rares aux dires des médecins dominicains. Les références sociales » – équivalent au bouche-à-oreille » – sont bien plus courantes comme l’indique ce médecin dominicain d’une clinique privée de Dajabón Les références sont plutôt sociales, l’un dit à l’autre. Il y a quelques références médicales, mais peu nombreuses. La référence est informelle surtout pour l’échographie. 90% des femmes viennent au début de leur grossesse » Médecin, clinique privée de Dajabón. 59Un responsable du MSPP, tout en reconnaissant l’absence d’un système de référence formelle entre les deux pays, souligne que la pratique peut être conditionnée par des urgences médicales, notamment des cas demandant une prise en charge immédiate et un traitement spécialisé. Non, on ne fait pas de références, […] parfois on est obligé d’écrire les notes de référence pour la République dominicaine […] on n’a pas un système de référence formel avec la République dominicaine. Mais, […] on sait qu’il y a déjà des cas […] que de toute façon il faut les référer vers la République dominicaine. Par exemple, s’il y a un accident vasculaire cérébral, on réfère la personne directement en République dominicaine parce qu’on sait qu’il n’y aura pas une bonne prise en charge de notre côté à moins d’envoyer la personne jusqu’à Port-au-Prince à [l’hôpital] Bernard Mevs. Mais, sinon en République dominicaine à deux heures de la frontière, la personne sera déjà dans un hôpital de Santiago où on peut faire une bonne prise en charge […] » Responsable MSPP. 60Mais, prendre la décision de se faire soigner à Dajabón semble, le plus souvent, être une décision individuelle ou familiale ou ses proches. Les récits des mettent en lumière le rôle des proches dans la gestion de la thérapie et l’influence subséquente sur l’itinéraire thérapeutique. Plusieurs facteurs interviennent dans la prise de décision dont l’expérience positive de proches, les informations obtenues d’amis ou de connaissance. 61 Une dame déclare par exemple avoir été amenée en consultation à Dajabón par son mari ; ce dernier, ayant vécu en République dominicaine, connaissait la clinique. Une autre personne raconte comment ses parents ont pris la décision de l’amener à Dajabón alors qu’elle était hospitalisée à une clinique privée de Ouanaminthe Ils voulaient me garder, mais ma mère et mon père ont pris la décision de m’amener ici […] ma mère vient aussi en consultation ici ». De plus, les informations obtenues et les expériences partagées peuvent porter le patient à choisir une clinique plutôt qu’une autre. Une femme indique que c’est une sèvant» servante, personne fréquentant la même église qu’elle qui l’a référée à une clinique spécifique de Dajabón ; une autre déclare que sa voisine l’a mise en contact avec quelqu’un travaillant à l’une des cliniques de Dajabón. En définitive, les informations circulent à travers différents canaux, différents réseaux. Un monsieur raconte l’expérience de son père qui, quoiqu’ancienne entre 2005 et 2007, illustre bien la diversité des sources d’informations dans le recours transfrontalier aux soins. On a eu l’information qu’un groupe de spécialistes dominicaines allait opérer gratuitement [des patients souffrant de hernie] à l’hôpital de Dajabón […] c’est à l’Église que l’annonce a été faite […] une liste a été dressée par les responsables de l’Église. Mon père est parti avec eux […] il n’a eu aucune formalité à remplir ». 62Force est de constater qu’en amont du choix, l’évaluation des résultats obtenus au cours des étapes antérieures de l’itinéraire par le patient et ses proches pèse dans la prise de décision. Beaucoup des témoignages recueillis révèlent en effet que la recherche de résultats traitement efficace, guérison, etc. est au centre des préoccupations des patients et patientes. La quête de résultats 63L’itinéraire thérapeutique, comme l’indiquent la plupart des récits, commence en Haïti. La décision de se rendre à Dajabón découlerait plutôt d’une mauvaise expérience en lien avec le diagnostic ou la thérapie ou de l’absence de résultats à l’issue du traitement reçu. Les médecins dominicains interrogés estiment que les cliniques de Dajabón seraient le dernier recours après un long itinéraire thérapeutique avec peu ou sans résultats dans les cliniques/hôpitaux en Haïti. Beaucoup d’entre eux viennent parce […] qu’ils ont été traités et n’ont pas eu [ou] vu d’amélioration. Par conséquent, ils cherchent une autre […] option, une autre opinion » Médecin, clinique privée Dajabón. 64Le récit de plusieurs patients souligne effectivement ce long périple, cette quête de résultats et comment les cliniques à Dajabón apparaissent comme la » solution. Au regard de leurs déclarations quant aux raisons d’une telle décision, rezilta » résultats est un leitmotiv n=10. En guise d’exemple, le récit d’un couple qui, après plusieurs tentatives non concluantes à Ouanaminthe, à Fort-Liberté et au Cap-Haïtien à près de 65 km au nord-ouest de Ouanaminthe, choisit de se rendre en consultation à Dajabón. […] nous avons eu 4 expériences déjà ici, à Ouanaminthe, à Fort-Liberté et au Cap-Haïtien, nous n’avons malheureusement pas obtenu le résultat que nous désirions. C’est pour cela que nous étions toujours à la recherche d’un endroit qui pourrait vraiment nous aider […] Et… nous n’étions pas vraiment optimistes quand nous sommes allés parce que nous avions déjà vu un spécialiste dans le nord qui nous avait été recommandé aussi et qui avait beaucoup de résultats, beaucoup de personnes parlaient de lui, et nous aussi sommes allés là, mais nous n’avons vraiment pas trouvé le résultat souhaité […]. Alors, nous sommes allés là [une clinique privée de Dajabón] » Homme, clinique privée de Dajabón. 65Mais, les traitements proposés ne sont pas toujours acceptés ou le sont avec une certaine réserve. Deux cas l’illustrent. Le premier est celui d’une femme qui décide d’aller à une clinique de Dajabón pour des douleurs et démangeaisons au bras que les médicaments prescrits par son médecin traitant à Ouanaminthe ne soulagent pas. Son bras avait été plâtré à une clinique privée Ouanaminthe après un accident de motocyclette. À Dajabón, on lui propose de lui casser à nouveau le bras » ; elle décide alors de se rendre à l’hôpital de Milot, puis de faire la réhabilitation dans un centre privé à Ouanaminthe. 66 Le deuxième est celui d’une femme qui a été opérée à une clinique privée de Dajabón. Selon elle, le médecin en Haïti aurait eu une approche différente Le dominicain a enlevé l’utérus, alors que le médecin en Haïti aurait essayé de faire en sorte de le garder ». Mais, sa peur due, entre autres aux difficultés pour obtenir du sang si elle était opérée en Haïti, l’a incitée à privilégier l’option dominicaine. Elle continue d’ailleurs à faire son suivi à Dajabón. Elle met ainsi l’accent sur un autre motif souvent évoqué par plusieurs personnes, la faiblesse » des services disponibilité de ressources, d’équipements, d’intrants, etc. comme facteur intervenant dans leur décision. Carence de services, manque de ressources, temps d’attente 67 Une femme déclare d’entrée de jeu quand la question lui est posée sur les motifs de sa présence En Haïti, il n’y a pas d’hôpitaux, il n’y a pas de services […], pas de services de qualité », un constat sans appel basé sur une mauvaise expérience, résultant en une aggravation de son état de santé dans une clinique privée de Ouanaminthe. 68 D’autres font valoir le manque de ressources techniques la difficulté pour faire des analyses, une échographie », tu ne peux pas faire une échographie, car l’appareil chauffe ». C’est aussi l’absence des médecins, de techniciens ou tout simplement de services spécialisés qui est mise de l’avant. Une personne âgée habitant Fort-Liberté venue en consultation dans une clinique privée de Dajabón explique Fort-Liberté a un hôpital, mais, il n’est pas bien structuré, il lui manque beaucoup de service de base. J’ai besoin d’un cardiologue ou d’un urologue. Mais il n’y a pas ces services à Fort-Liberté » Homme, clinique privée Dajabón. 69 Pourtant, le centre de santé de Ouanaminthe – situé à 20 km de Fort-Liberté – compte un urologue selon les informations recueillies auprès d’un responsable dudit centre. La méconnaissance de cette offre de soins spécialisés résulte peut-être du manque de communication sur les services offerts et disponibles dans la région. Mais, d’une manière générale les personnes interrogées au cours de l’enquête sont peu enclines à fréquenter les structures de soins étatiques, en particulier le centre de santé de Ouanaminthe pour plusieurs des raisons évoquées plus haut, mais aussi à cause de la perte de temps. Le temps d’attente paraît être, au regard des propos recueillis, un problème constaté au niveau de divers établissements publics de soins de la zone. Tu peux passer la journée et ne jamais recevoir de soins » déclare une femme concernant par exemple l’hôpital public au Cap-Haïtien. 70 Le temps d’attente serait particulièrement long au centre de santé de Ouanaminthe, voire à certaines cliniques privées de Ouanaminthe qui sont très fréquentées, selon plusieurs personnes. Au centre de santé, il faut avoir du temps » dit une patiente rencontrée à Dajabón. Pourtant, au regard des estimations effectuées, les doivent mobiliser plusieurs heures une demi-journée environ pour une consultation dans une clinique privée à Dajabón. Dans certains cas, ils arrivent à la clinique dès 8h et n’arrivent à voir le médecin qu’aux environs de midi. Selon les informations recueillies et nos observations, les médecins n’arrivent généralement pas avant midi, soit après leur travail à l’Hôpital de Dajabón. En cas d’urgence, ils peuvent toutefois être appelés et arriver avant. Cette attente ne semble pourtant pas déranger ceux qui fréquentent les cliniques privées de Dajabón. Pour des relations empathiques 71La relation apparaît comme une des pierres d’achoppement. Elle influence le degré de satisfaction ou d’insatisfaction observée chez les personnes interrogées. Dans leur récit, les quand il leur est demandé, de comparer les services reçus en Haïti avec ceux reçus en République dominicaine Dajabón ou Santiago, que ce soit dans le privé ou le public ont une appréciation largement plus favorable de l’accueil qui leur est fait en République dominicaine. 72 Plusieurs personnes ont émis des réserves quant au suivi réalisé par les médecins haïtiens consultés. Elles ont eu à insister sur leur manque de disponibilité en dehors des heures de consultation, et ce, même en cas d’urgence. Une femme commente En Haïti, le médecin est introuvable en dehors de ses heures de travail. Il est difficile de le trouver même quand il y a une urgence ». Sans vouloir généraliser, une personne rencontrée estime qu’il y aurait moins de négligence et que le suivi serait plus serré chez son médecin à Dajabón comparativement à ses expériences antérieures en Haïti. Le Dominicain ne fait pas de négligences. […] il arrive que nous ayons un rendez-vous à telle date, tu as un problème […] Il est 10h, ton téléphone sonne, ils te font appeler, aujourd’hui tu avais rendez-vous et tu n’es pas venu. Cela montre qu’ils sont toujours en train de suivre le patient de près. Automatiquement qu’un problème se présente, ils ont le temps de l’identifier. Mais ici [Haïti], tu vas quand tu veux […] » Homme, clinique privée Dajabón. 73 Le manque d’empathie chez les professionnels de santé en Haïti est soulevé par la plupart des personnes rencontrées on ne soucie pas de vous », vous n’êtes pas pris en considération », le médecin n’a pas vraiment de patience pour parler au patient. Il ne lui pose pas de question ». Or, la communication est une composante essentielle de la pratique clinique. L’accueil constitue une autre cause d’insatisfaction des patients et patientes fréquentant les structures de santé haïtiennes, en particulier celles qui sont publiques. Les responsables du Centre de Santé de Ouanaminthe sont conscients des failles à ce niveau. Selon, eux il y a un problème de formation au niveau du personnel et des efforts devraient être faits en ce sens. L’accueil est un facteur important. Il y a un gros problème de formation continue. Les conditions de travail des employés dans l’État ne sont pas faciles » Gestionnaire 74 En revanche, aucune des personnes interrogées que ce soit dans les cliniques privées ou à l’hôpital de Dajabón ne s’est plainte de leurs interactions avec les professionnels de santé dominicains. Les gens m’ont bien accueilli à la clinique. Le service est meilleur ». Mais, lors de nos observations, une certaine indifférence de la part du personnel de santé à l’hôpital public de Dajabón à l’égard des sollicitant des informations a été constatée. Minn 2004 a d’ailleurs relevé un comportement différencié à l’égard des à l’hôpital de Dajabón, les relations étant plus brusques, voire empreints de préjugés notamment envers ceux ou celles à plus faibles revenus. Les temps d’attente des peuvent, par exemple, être beaucoup plus longs que ceux des Les allers-retours forcés des entre les structures de soins privées et publiques dominicaines, comme relaté plus haut, soulignent aussi des différences dans l’attention et l’accueil réservé aux d’origine haïtienne. Des mécanismes mis en place pour faciliter la communication 75Contre toutes attentes, la barrière linguistique ne semble pas constituer un handicap dans les interactions entre les qui ne maîtrisent pas la langue espagnole et les professionnels de santé. Un interprète est mis à la disposition de leur clientèle haïtienne par les cliniques privées de Dajabón pour faciliter la communication lors des consultations. Cette intermédiation linguistique semble toutefois ne soulever aucun problème majeur aux ni aux médecins qui semble s’en accommoder. Une certaine relation de confiance existerait entre interprète/ et médecin/interprète. 76Deux éléments semblent entrer en ligne de compte dans la relation habitude et expérience. L’habitude permet l’établissement de rapports privilégiés et la création d’un climat de confiance. La longévité, quant à elle, donne lieu à une expertise et des compétences appréciées par les Ceci contribue à mettre en confiance les qui peuvent alors parler ouvertement au médecin sans se soucier de la barrière linguistique. Celle-ci n’est pas sans risques comme le souligne un des médecins dominicains Par exemple, il y a ici un jeune homme qui est interprète […] Il est haïtien et parle très bien la langue. Mais… je le paie parce que je comprends que je ne peux pas avoir une patiente, lui parler et ce qu’elle me répond oui, oui, oui ». En plus, j’ai eu des complications avec une patiente parce qu’elle ne comprenait pas comment utiliser un médicament. J’ai eu une Haïtienne qui a pris un ovule […] Oui un ovule, un ovule, quelque chose qui va dans le vagin… elle l’a avalé malgré sa prescription lisible […] puisqu’imprimée de l’ordinateur. Mais, elle n’a pas compris que c’était pour là. La barrière de langue est parfois dangereuse en médecine » Médecin, clinique privée Dajabón. 77En l’absence d’interprète, les s’organisent aussi. S’ils ne sont pas accompagnés d’une personne parlant/comprenant l’espagnol, ils sollicitent l’appui de ou de tiers le cas échéant. Une femme venue seule pour une échographie à l’hôpital de Dajabón et ne parlant, ni ne comprenant l’espagnol, a dû demander de l’aide dans la salle d’attente pour communiquer et s’orienter. Les techniciens responsables de l’examen, ne s’accordant pas sur le sens d’une information fournie par la patiente, ont cherché à la vérifier avec une personne, en l’occurrence la première auteure de l’article assise dans la salle d’attente et qui a fait office d’interprète. Un investissement 78Les paient eux-mêmes pour les services de santé consultation, examen, achat de médicaments qu’ils contractent à Dajabón en particulier dans les cliniques privées. Les coûts y sont légèrement plus élevés que ceux pratiqués en Haïti ce, notamment à cause du taux de change gourde/peso dominicain peu favorable aux 79Les frais de consultation varient d’une clinique privée à l’autre en Haïti de 750 gourdes 9,90 € à 1 500 gourdes 19,82 € contre l’équivalent de 1 320 gourdes 1000 pesos dominicains, soit 18,78 €, à une clinique privée de Dajabón. En revanche, une consultation au centre de santé de Ouanaminthe coûte 50 gourdes 0,66 € et une échographie 300 gourdes 3,96 €. 80Certaines des personnes rencontrées mentionnent les problèmes d’accessibilité financière aux soins de santé auxquels elles sont confrontées. Les contraintes économiques sont d’autant plus grandes que les revenus des sont faibles et de ce fait, les moyens financiers mobilisables limités. Pour se faire une idée, il convient de signaler que le revenu d’activité moyen mensuel en Haïti s’élevait en 2012 à 4 830 gourdes, soit 86,85 € Herrera Javier et al., 2014. Le salaire minimum officiel de 300 gourdes 5,39 € par jour 2012 a été relevé à 500 5,65 € gourdes en 2018, alors que, parallèlement, la gourde s’est considérablement dépréciée durant cette période. Au regard de ces chiffres, il ressort que les dépenses de santé représentent une part significative du budget du ménage quand ce dernier doit y faire face ; elles peuvent, le cas échéant augmenter la vulnérabilité des ménages les plus pauvres. Les services sont excessivement chers. L’écart dans le change peso/gourde est un problème […] Chaque fois que je viens pour une consultation, je paie 1000 pesos [18,65€]. Pour récupérer des résultats, je dois payer 500 pesos [9,32 €]. Si huit jours s’écoulent avant que tu ne viennes chercher les résultats, tu dois alors payer 1000 pesos [18,65 €]. Je viens en consultations chaque mois et je dois débourser 1000 pesos [18,65€]. Depuis trois mois, je viens en consultation deux ou trois jours par semaine. J’ai dû dépenser 7 400 pesos [138,01 €] pour m’acheter des médicaments » Femme, clinique privée Dajabón. 81Les propos de cette patiente montrent clairement l’effort financier consenti pour résoudre ses problèmes de santé et se faire soigner à Dajabón. Celui-ci est d’ailleurs reconnu par les médecins des cliniques privées de Dajabón qui soulignent le sérieux des quant au paiement de leurs dettes. 82D’un autre côté, les à l’Hôpital de Dajabón disent avoir payé pour les soins qui leur ont été prodigués. En effet, une des patientes rencontrée et venue se faire soigner pour un problème orthopédique indique avoir payé 12 000 pesos 223,70 € pour son traitement. Les médicaments prescrits ont été achetés à Santiago par le médecin à qui elle a remis la valeur à cet effet. Les services de radiologie ainsi que la mise en plâtre pour une fracture ont été payés, affirme une autre patiente dont l’enfant avait un bras cassé. Les analyses de laboratoire ont été effectuées à l’extérieur de l’hôpital. Pour les analyses et le plâtre, elle dit avoir dépensé 2 820 pesos 52,59 €. Discussion et conclusion 83Les résultats des entretiens montrent que le recours transfrontalier aux soins comme dans le cas de plusieurs autres pays Bochaton, 2009, 2015 ; Dione, 2013 ; Durham, 2017 ; Liberona Concha et al., 2017 constitue une étape, parfois l’étape finale, d’un itinéraire thérapeutique débuté dans le pays d’origine des patientes ou patients. Il intervient souvent lorsque des résultats n’ont pas été obtenus dans le pays d’origine. Parfois, les décident du recours transfrontalier aux soins sans avoir transité au préalable par les structures de santé en Haïti. Dès lors traverser la frontière, indépendamment de son éloignement, apparaît comme la solution » en particulier lorsque l’offre de l’autre côté semble plus attrayante. Pour ce faire, les doivent pouvoir mobiliser des compétences diverses comme la familiarité avec le système de santé, une pratique de la frontière, une connaissance de la langue ainsi que des ressources financières. 84En ce sens, la situation en Haïti diffère peu de celles analysées dans d’autres contextes Bochaton, 2009, 2015 ; Dione, 2013 ; Liberona Concha et al., 2017. Cependant, une particularité d’ordre ethnolinguistique est à souligner. En effet, contrairement aux autres situations frontalières, il existe une barrière linguistique. Celle-ci est contournée via un interprète qui sert de passerelle entre les individus et les cultures » il permet d’établir la communication, aux interlocuteurs de se comprendre et d’engager un dialogue L. Tremblay, Brouillet, Rhéaume, & Laquerre, 2006. L’interprète peut être soit un parent accompagnant ou un employé de la clinique en République dominicaine. On est donc bien loin des facteurs signalés dans d’autres études, à savoir la langue comme un des éléments déterminants du retour par exemple des migrants mexicains dans leur pays d’origine pour la recherche de soins Horton & Cole, 2011 ; Lee et al., 2010. Malgré le recours à des interprètes, les barrières linguistiques et culturelles peuvent avoir des incidences sur les résultats des traitements, tels que signalés par un médecin dominicain avec l’exemple d’une patiente ayant avalé un ovule. Or, ces barrières ne sont que peu évoquées dans la littérature sur la mobilité transfrontalière en santé. 85Un facteur de répulsion apparaît dans la relation le manque d’empathie, signalé par d’autres études réalisées en Haïti. En effet, Tremblay 1995 décrit la distance dans les relations, lors des accouchements, le manque d’empathie, voire le mépris qui caractérise les relations entre patientes et médecins dans une zone non loin de Port-au-Prince, la capitale. Des années plus tard, dans une autre zone d’Haïti, les font part de leur vécu et soulignent le manque de considération, de prise en compte de leur problème. Parallèlement, ils et elles expriment une certaine satisfaction concernant l’accueil et les interactions avec les médecins dominicains des cliniques privées de Dajabón. Cependant, le travail de Minn 2004 offre un autre regard notamment en ce qui a trait au traitement réservé aux d’origine haïtienne à l’hôpital public de Dajabón. Selon cet auteur, la relation à cet hôpital est méprisante. En ce sens, elle se rapproche de celle attribuée aux professionnels de santé des structures de soins en Haïti et dénoncée par les interviewées. Une étude plus approfondie sur cette question permettrait de comprendre comment les perceptions mutuelles Haïtiens/Dominicains influencent les interactions entre soignés/soignants. 86Aucune femme ayant accouché à l’Hôpital Ramón Matías Mella de Dajabón n’a pu être interrogée, ce qui constitue une limite du travail. Il aurait été intéressant de pouvoir cerner les raisons qui conduisent les femmes haïtiennes à venir accoucher à Dajabón plutôt que de le faire à Ouanaminthe, mis à part le problème de disponibilité du service. Des femmes qui se dirigent vers des cliniques privées sont référées à l’hôpital à cause de leur difficulté économique. Ce choix de la part du médecin peut être perçu comme un acte de compassion Minn, 2004, mais aussi comme une exigence éthique notamment dans des cas où une intervention est vitale. 87Les réseaux sociaux, le bouche-à-oreille et la capacité à mobiliser des moyens financiers apparaissent comme des éléments importants non seulement dans la prise de décision et le choix du lieu de consultation. Les réseaux sociaux interviennent tant pour faciliter le passage de la frontière que dans la gestion de la thérapie. Les accompagnateurs et accompagnatrices servent aussi de support moral, de défenseur du patient en cas d’abus ou de mauvais traitement Minn, 2004. Ainsi, le réseau social du patient ou de la patiente lui offre une certaine garantie » en matière de sécurité, une sécurité par le nombre » Minn, 2004 pour traverser la frontière, mais aussi pour faire front au sein des structures hospitalières si nécessaire. Il s’agit d’une dimension peu explorée dans les études sur la mobilité transfrontalière en santé. Par ailleurs, l’effort financier consenti par les pour faire face aux dépenses de santé est important et peut être considéré comme un investissement si l’on considère le poids de la santé dans le capital humain. Or, une étude de la Banque mondiale et de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale 2014 souligne qu’en Haïti les chocs idiosyncrasiques les plus importants sont liés à la santé » et qu’ils affectent notamment les populations plus vulnérables. Certains auteurs Durham, 2017 signalent les différents mécanismes mis en place par les populations les plus pauvres pour faire face aux dépenses du recours transfrontalier aux soins. Transfert, vente d’actifs, aide de proches, identification de structures de soins publiques fournissant des soins gratuits, etc. sont parmi les stratégies mobilisées. Compte tenu, l’importance des transferts dans l’économie haïtienne, on peut penser qu’ils jouent un rôle dans la mobilité transfrontalière en santé. Cette dimension n’a cependant pas été explorée lors des entretiens et gagnerait à être creusée. La mobilité transfrontalière en santé, au regard de ces différents aspects, peut aussi contribuer au renforcement des inégalités dans l’accès à la santé. 88Par ailleurs, une meilleure compréhension des comportements et des stratégies individuelles peut aider à la définition de politiques publiques en santé et à une allocation plus adéquate et équitable des ressources. De même, elle peut servir à l’élaboration d’un cadre de coopération bilatérale tenant compte des pratiques de mobilité transfrontalière en santé ainsi que l’épineuse question migratoire entre les deux pays.

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Le décalage horaire en République Dominicaine est de 5 heures l’hiver soit du dernier dimanche d’Octobre, Novembre, Décembre, Janvier, Février, et jusqu’au dernier dimanche de Mars. Ce décalage augmente à 6 heures quand nous sommes en horaire d’été soit fin Mars, Avril, Mai, Juin, Juillet, Août, Septembre, et la majorité du mois d’Octobre. Bien sûr ce décalage est en négatif, quand il est 12h en France, il sera 6h ou 7h en Republique Dominicaine. Ceci est valable pour toutes les villes du pays, que vous soyez Saint Domingue, Las Terrenas, Bayhibe, Sosua ou Punta Cana. Comment lutter contre le décalage horaire ? Tout vient de la mélatonine, une hormone créée par le corps la nuit pour faciliter le sommeil. Bien évidemment avec le decalage horaire de republique dominicaine qui est entre 5 et 6 heures il y a un décalage qui se fait car la glande qui sécrète la mélatonine met quelques jours à s’adapter. Le plus simple est en arrivant de bien rester à la lumière du jour pour ne pas souffrir du decalage quand il fait nuit en France. Au retour il faut essayer de ne pas trop dormir dans l’avion quitte à être fatigué à l’arrivée pour réduire vite le décalage horaire et s’endormir tôt pour sa première nuit en France. x3mXxI7. 164 289 404 353 456 243 49 1 153

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